LÖSEMİLER


Lösemi, normal myeloid veya lenfoid hematopoezin herhangi bir evresinde  matürasyonun durması ve klonal çoğalma sonucu gelişen bir grup hastalıktır. Kemik iliğinin (Kİ)  %30 blast ihtiva ettiği durum olarak da tanımlanır.


Akut  Lösemiler


Akut lenfoblastik lösemi (ALL):     L1,  L2, L3


Akut Lösemi (AML):


M0:                  AUL


M1:                  AML OLGUNLAŞMAMIŞ


M2:                  AML OLGUNLAŞMIŞ


M3-M3V:        APoM


M4:                 AMMOL


M5:                  AMOL


M6:                 AEL


M7:                 AMegaL


Akut  MixedLösemi (AMLL)


My+ ALL          


(2 veya ­ myeloid antijen taşıyan ALL)


Ly+ AML        


(2 veya ­ lenfoid antijen taşıyan AML)


Kronik lösemiler:


Philadelphia kromozomu pozitif (Ph+) KML


Juvenil myelomonositik lösemi (JMML)AML


Çocukluk çağı kanserlerinin %25-30’unu lösemiler oluşturur


Lösemilerin %75-85’i ALL


Sıklık:


  • ABD:  4/100.000

  • Türkiye: 1,5/100.000

  • En sık 1-4 yaş


 ETİOLOJİ


Two hit teorisi :lösemilerin oluşmasını açıklayan en destek gören teoridir.


  • Buna göre bebek daha doğmadan önce anne karnında iken ilk mutasyon oluşur,

  • İkinci mutasyon ise insanın hayatı boyunca karşılaştığı çevresel etkenlerin sonucunda oluşur.

  • Tümör baskılayıcı genlerde fonksiyon kaybı (delesyon, hipometilasyon)

  • Protoonkogenlerde fonksiyon kazanımı (mutasyon, translokasyon, amplifikasyon)

  • Apopitoza karşı direnç kazanan tek bir hücrenin çoğalma yeteneğini kaybetmeden farklılaşma özelliğini kaybetmesi sonucu ölümsüz lösemik klon gelişir.

  • Genellikle kemik iliğinden başlasa da nadiren Extramedüller başlangıçta görülür.


ETKENLER:


  • Radyasyon

  • Elektromanyetik alanlar

  • Kimyasal maddeler (benzen ve deriveleri)

  • Alkilleyici ajanlar:  nitrojen mustard, lomustine, klorambusil, nitrözüre ve epidofilotoksinler

  • İkiz eşinde lösemi olması ( ilk 5 yılda risk %20 artar.)

  • Kardeşte lösemi olması risk topluma göre 4 kat artar.


Bazı kromozom bozuklukları ve genetik hastalıklarda lösemi gelişme riski yüksektir.


  • Down sendromu

  • Bloom sendromu

  • Fankoni  aplastik anemisi

  • Konjenital agamaglobulinemi

  • Poland Sendromu

  • Diamond-Blackfan anemisi

  • Kostman Sendromu

  • Schwacman Diamond Sendromu

  • Ataksi telenjiektazi

  • Li fraumeni Sendromu

  • Nörofibromatozis

  • Wiskott Aldrich

  • Enfeksiyonlar EBV , HTLV


KLİNİK BULGULAR


  • Kemik infiltrasyonu sonucu gelişen bulgular

  • Lenfoid sistemin tutulması sonucu gelişen bulgular

  • Extramedüller sistem bulguları


Kemik infiltrasyonu sonucu gelişen bulgular:


  • Anemi: Solukluk, taşikardi, dispne, konjestif kalp yetmezliği

  • Nötropeni: Ateş, enfeksiyonlar, mukozada ülserasyonlar, diş eti hipertrofisi (öz. AML’de)

  • Trombositopeni: Peteşi, purpura, kolay morarma, müköz membranlardan kanama, bazen hayatı tehdit eden iç organ kanamaları (örn. intrakranial kanama)


Lenfoid sistemin tutulması sonucu gelişen bulgular


  • Lenfadenopati: özellikle T hücreli lösemide mediastinal LAP ve buna bağlı superior vena kava sendromu özellikle önemlidir.

  • Splenomegali

  • Hepatomegali


Extramedüller sistem bulguları


1. SSS bulguları


  • İlk tanı anında %5’den az

  • İntrakranial basınç artışı bulguları (KİBAS) (kusma, papilödem, başağrısı, bilateral 6. sinir tutulumu)

  • Parankimal tutulum bulguları (hemiparezi, kranial sinir tutulumu, konvülsiyonlar, serebellar tutulum, ataxi, dismetri, hipotoni, hiperrefleksi)

  • Hipotalamik sendrom (polifaji, aşırı kilo alma, hirşutizm, kişilik bozuklukları)

  • Diabetes insipitus (posterior pituiter tutulum)

  • Spinal kord tutulumu

  • SSS kanamaları (AML’de fazla:
    - Lökostaz, lökotrombus, infarkt, kanama)
    - Trombositopeni, koagülopati  sonucu kanama


2. Kemik eklem bulguları


  • Hastaların %25-50’sinde

  • Kemik ağrısı %50 vakada

  • Osteolitik lezyonlar

  • Transverse metafizial radiolusen bantlar

  • Subperiostal yeni kemik oluşumu

  • Soliter osteolitik lezyonlar, periost reaksiyonu


3. Genitoüriner sistem tutulumu


  • Over tutulumu: Nadir

  • Testis tutulumu: %10-23’ünde
    Priapizm: Sakral sinir kökü tutulumu, dorsal venlerin ve korpus kavernozanın lösemik hücrelerle dolması

  • Renal tutulum (T-ALL veya matur B-ALL). Hematüri, hipertansiyon ve renal yetmezlik


4.Gastrointestinal sistem tutulumu


  • Kanama

  • Nekrotizan enteropati

  • Tifilit: Sağ alt kadranda ağrı, defans, kusma (nötropenik hastada)


5. Deri tutulumu


Neonatal lösemi, AML’de daha sık


7. Akciğer tutulumu


  • Lösemik hücre    infiltrasyonu, kanama

  • Mediastende kitle    görünümü (T-ALL


TANI


  • Kan sayımı

  • Hb düşük; Normositik, normokromik

  • Anemi yoksa blastların proliferasyon özelliğinin fazla olduğunu veya EPO benzeri büyüme faktörlerinin paraneoplastik olarak salındığını gösterir.

  • Aneminin olması tanının erken konulması açısından önemlidir.

  • Retikülosit düşüktür.

  • Beyaz küre ↓, N, ↑ (100 – 1 milyon/mm3)

  • Trombositopeni = %92’sinde 100.000↓

  • 20.000/mm3 ↓ ağır kanama
    Periferik yayma

  • Blast +/-
    ALL + eozinofili
    AML + bazofili
    MDS→Monositoz → JMML

  • Kemik iliği aspirasyonu

  • Normal Kİ’de blast sayısı %5’in ↓

  • Kİ blast sayısı %30’un ↑ ise lösemi,

  • Kİ blast sayısı %5-30 MDS veya NHL kemik iliği tutulumu

  • Kİ’den immunfenotiplendirme, immunhistokimya, sitogenetik çalışmalar yapılır

  • Akciğer grafisi:

  • Mediastinal kitle varlığı açısından

  • Biyokimyasal testler

  • Elektrolitler,
    BUN, kreatinin,
    KCFT,

  • Ürik  asit, Ca, P, K düzeyleri→ tümör yükü fazla olan kişilerde tümöz lizis açısından önemlidir.

  • BOS incelemesi

  • Hücre varlığı ve biyokimyasal değerlendirme

  • ALL’nin BOS tutulumu

  • SSS1: hücre negatif

  • SSS2: BOS’ta blast sayısı %5 altında

  • SSS3: BOS’ta blast sayısı %5 üzerinde ve kafa çifti tutulumu

  • Koagulasyon incelemesi

  • Faktörler azalabilir, fibrinojen ↓, FV, IX, X ↓, a2-antiplazmin, ATIII, Pr.C ↓ Koagülasyon aktivasyonu, kanama ve tromboza meyil mevcuttur. Tedavi öncesi değerlendirme ile gerekebilecek profilaktik tedavi önerilebilir.

  • Kardiyak fonksiyonlar

  • EKG; ECHO.

  • Enfeksiyon profili

  • Varisella, CMV, EBV, Hepatit, Herpes simplex antikorları

  • İmmünolojik çalışma

  • Ig’ler, C3, C4


SINIFLAMA


Morfolojik, immünolojik ve sitogenetik olarak yapılır.


Morfolojik sınıflama


  • En sık olarak Fransız, Amerikan ve İngiliz (FAB) sınıflaması önerilir.

  • ALL = L1, L2, L3

  • L1: %85, blastlar küçük, birbirine benzer ve dar sitoplazmalıdır. Nükleolus bulunmaz veya az sayıdadır. Vakuol yoktur.

  • L2: %14, blastlar farklı büyüklükte sitoplazması daha geniş ve nükleolusları vardır. Vakuoller olabilir.

  • L3: %1, boyutları büyük, sitoplazmaları koyu mor bazofilik, bol vakuollü ve nükleoluslu hücerlerdir. Burkitt lenfomadaki hücrelere benzer. Hepsi B hücre kaynaklıdır.

  • Sitolojik olarak ALL blastları PAS ile boyanır. AML’den ayırıcı olarak miyeloperoksidaz ve Sudan Black ile boyanmaz. T hücreli blastlar ise ast fosfataz ile boyanır


FAB sınıflamasına göre AML alt tipleri şunlardır:

<